Hollywood PC 4 Models 申し込み用紙

 どちらかに○をしてください   フル・メンバー希望 / ゲスト・メンバー希望

 どちらかに○をしてください   カリフォルニア州在住 / 他州に在住


 希望する事務所リスト  
      事務所リストの都市名 ____________ (追加都市がある場合 __________)


     同封したチェックの金額 フル・メンバー $45.00 or (その他、追加のエージェンシーリスト希望の場合+$5.00 / 都市)  $______
      
     同封したチェックの金額 ゲスト・メンバー $10.00                                                                                                 $______


1)登録者(ママ・パパ)の名前(ニックネーム・ハンドルネームなど) 
     eメールアドレス


2)お住まいの場所、都市名、州名でも、○○州・なになに市でも良し。


3)お子さんの名前(本名である必要なし) 複数のお子さんの場合も、こちらに並べて書いてください。
    性別、誕生年(または誕生年と月、詳しく書きたい人は生年月日)



4)自己紹介、自分の子供の紹介、HPなどがあれば、そのアドレスなど、なんでも。




5)メンバーリストの掲載 *希望する  *希望しない ○を付ける。
   掲載を希望されない方でも、会員番号と1)のニックネームだけは、記載されます。また、掲載希望者は、後日メールにて、内容をお送り ください。